A.入所の場合
お問い合わせ
お電話またはインターネットにて、施設の空き状況をお問い合わせください。
ご家族様、ケアマネジャー様、どちらからでも結構です。
電話番号は各施設紹介ページでご確認ください。
日中のご連絡が難しい方は「利用お問い合せフォーム」をご利用ください。
施設の空き状況をお知らせします。
事前面接の予約
ご相談日をご予約ください。
平日、土、日曜日、祝日、いずれも可能です。所要時間は約1時間です。
事前面接
お目にかかって直接お話を伺い
申し込み書類をお渡しします。
「利用申込書」「診療情報提供作成の依頼文」をお渡しします。
お申し込み
申し込み書類をご提出ください。
 
必要書類が出来上がり次第、郵送もしくはご持参ください。
 
B:ショートステイ・通所の場合
お問い合わせ
ケアマネジャー様よりインターネットまたはお電話でお問い合わせください。
「利用お問い合せフォーム」はこちらです。
電話番号は各施設紹介ページでご確認ください。


施設の空き状況をお知らせします。
利用依頼とゲスト情報についての書類作成
書類にご記入ください
2つの書類「利用依頼票」「アセスメント票」へのご記入をお願い致します。  書類は下記からダウンロードし、プリントアウトして手書きでご記入ください。

(PDFファイルのダウンロード)





各施設のファイルに利用依頼票とアセスメント票の2シート(合計3ページ)が入っています。

PDFをご利用になれない方には用紙を郵送致します。ご依頼ください。
お申し込み
利用依頼票とアセスメント票をファクスまたは郵送でお送りください。
状態により面接の実施や診療情報提供書をお願いする場合もございますので、ご了承ください。
検討会議
ご利用が可能かどうかを検討します。(土日以外の全日実施)
利用のご案内
利用していただくための詳しいご案内をご家族様とケアマネジャー様に致します。
 
希望の利用方法*
対象施設*
龍岡
浅草
櫻川
神石
千壽
送信者のお名前*
ふりがな*
 
送信者はケアマネジャーの方ですか?
はい
※「はい」を選んだ方は次の「事業所名」も入力してください。
事業所名
送信者E-mail*
利用者のお名前*
ふりがな*
性別*
男 
生年月日*
年齢*

「その他」を選んだ方は年齢を入力してください。
要介護度*
医療行為の有無*
医療行為なし
胃瘻
中心静脈栄養(IVH)
インシュリン
酸素吸入(在宅酸素)
気管切開
気道吸引
人工肛門
尿道カテーテル
認知症の有無*
有  なし
利用開始希望日*
平成
ショートステイの場合は希望期間を選択してください。
(最長30日間)
日間
お問い合わせ内容